中國人民解放軍(jun) 總醫院第八醫學中心結核病醫學部專(zhuan) 家們(men) 進行病例討論。

聚焦世界防治結核病日

編者按

3月24日是世界防治結核病日，今年的主題是：分秒必爭(zheng) 終止結核。我國是全球結核病高負擔國家之一，尤其耐藥結核病負擔較重，但公眾(zhong) 卻對其關(guan) 注度並不高。對標世界衛生組織提出的2035年終止結核病目標，我們(men) 還應該從(cong) 哪些方麵入手，才能更好地防控結核病？為(wei) 此，本報采訪了相關(guan) 專(zhuan) 家。

■本報記者 張思瑋 通訊員 李鵬

“如果結核病的診斷技術、治療藥物、疫苗以及防控策略沒有大的突破，實現世界衛生組織提出的2035年‘終止結核病’的目標難度非常大。”前不久，中國人民解放軍(jun) 總醫院第八醫學中心結核病醫學部研究員吳雪瓊在接受《中國科學報》采訪時表示，結核病是全球僅(jin) 次於(yu) 新冠肺炎的傳(chuan) 染病，是我國最大的單一感染性病原體(ti) 致死原因。

世界衛生組織發布的2020年度《全球結核病報告》顯示，2019年全球約1000萬(wan) 人新發結核病，約140萬(wan) 人死於(yu) 結核病。我國2019年約有83.3萬(wan) 人發病，其中3.3萬(wan) 人死亡。

“今年世界防治結核病日的主題凸顯了結核病防治的緊迫性，需要全社會(hui) 齊發力才能改變現有的局麵。”中國人民解放軍(jun) 總醫院第八醫學中心結核病醫學部主任醫師梁建琴說，人類一定能戰勝結核病，隻是時間的問題。

重點防控耐藥結核

結核病是古老的疾病，至少存在1.4萬(wan) 年，人們(men) 在新石器時代人的遺骨中曾發現骨結核。

“除毛發和牙齒，人體(ti) 其他組織或器官都可以感染結核分枝杆菌。但最常見的發病部位是肺部，肺結核占全身各個(ge) 部位結核的85%，其他較常見的部位有胸膜、淋巴結、骨與(yu) 關(guan) 節、泌尿係統等。”中國人民解放軍(jun) 總醫院第八醫學中心結核病醫學部副主任醫師安慧茹告訴《中國科學報》，結核病是由結核分枝杆菌引起的，並通過飛沫傳(chuan) 播的慢性呼吸道傳(chuan) 染病。

通常肺結核患者的症狀為(wei) 連續咳嗽、咳痰兩(liang) 周以上，或咯血、痰中帶有血絲(si) 。有些患者同時還伴有胸痛、盜汗、全身疲乏、食欲減退等。

“隻要堅持正規治療，大多數結核病患者是可以治愈的。”安慧茹表示，早發現、早診斷、早治療是結核病治愈的關(guan) 鍵。通常新發傳(chuan) 染性結核病的治療療程需要6～8個(ge) 月，而且患者中途不能漏服或間斷服藥。如果患者私自停藥或間斷服藥，不但極易複發，還有可能產(chan) 生耐藥性。

所謂耐藥性結核主要是指對一種或者說一種以上的抗結核藥產(chan) 生了耐藥性。“耐藥肺結核的治療不僅(jin) 難度大、時間長，而且藥物副反應更嚴(yan) 重、治療費用更高。”梁建琴表示。

世界衛生組織報告顯示，2019年全球約有50萬(wan) 人新發耐利福平/耐多藥結核病，其中隻有38%得到了治療，治愈率隻有57%。2019年，有18.2萬(wan) 人死於(yu) 耐利福平/耐多藥結核病，耐藥結核病是全球因抗生素耐藥所致死亡的主要原因。

並且，耐藥結核病的治療費用也遠遠高於(yu) 普通結核病。2019年，世界衛生組織根據89個(ge) 國家和地區報告的耐多藥結核病患者人均醫療支出進行分析，中國現行治療方案整個(ge) 治療療程藥品費用約6萬(wan) ~7萬(wan) 元，但隨著新藥納入、治療方案更新，費用會(hui) 出現明顯增加，可達20萬(wan) ~30萬(wan) 元，甚至更多。

檢測與(yu) 用藥的困局

如果說耐藥結核的防控是整個(ge) 結核病防控的重點，那麽(me) 耐藥檢測技術則是重中之重。

“結核杆菌可以在人體(ti) 內(nei) 長期潛伏而不表現出任何症狀，隻有當免疫力低下時（如艾滋病患者、年老體(ti) 弱者、器官移植病人）才會(hui) 發病。而耐藥結核的檢測通常需要先通過病原學手段確定結核分枝杆菌為(wei) 陽性，然後才能開展。”吳雪瓊說。

但現實情況是，結核病患者病原學確診比例不高。

“即便有明顯的結核病臨(lin) 床症狀，也有30%的患者仍檢測不出結核杆菌。”吳雪瓊說，肺結核的病原學診斷方法多種多樣，包括細菌學、分子生物學方法，但病原學陰性患者還需依靠血清學及細胞免疫學等手段輔助診斷。

確診後就麵臨(lin) 科學用藥的問題。“這就需要進行耐藥檢測，但並非所有的抗結核藥物的傳(chuan) 統藥敏試驗結果都可靠。”中國人民解放軍(jun) 總醫院第八醫學中心結核病醫學部副主任醫師杜經麗(li) 表示，傳(chuan) 統藥敏試驗對抗結核一線藥物異煙肼、利福平以及氟喹諾酮類藥物、二線注射劑的可靠性較高，但是對其他抗結核藥物，如環絲(si) 氨酸、丙硫異煙胺、對氨基水楊酸等可靠性較差。

杜經麗(li) 說，有時候，臨(lin) 床經常遇到初治肺結核使用一線抗結核藥物有效，但是藥敏試驗結果顯示對異煙肼和利福平耐藥。

此外，如何治療複雜難治性結核病患者也是臨(lin) 床亟待解決(jue) 的難題。

“妊娠及產(chan) 褥期合並結核、重症肺結核並發多髒器衰竭、肝/腎移植合並結核……這些患者的用藥特別受限，選擇什麽(me) 藥、按照什麽(me) 劑量、藥物如何搭配都需要醫生根據患者情況進行實時調整。”安慧茹說，在他們(men) 的病房，絕大多數結核病患者都不是單純地感染結核分枝杆菌，通常合並各種問題。“每位患者都是一道複雜的‘應用題’，而我們(men) 醫生就好像站在懸崖邊上，權衡各種利弊後再進行‘解題’。”

更為(wei) 捉襟見肘的是，目前全球抗結核藥物隻有20多種。近40年來，以全新靶點和全新結構上市的抗結核藥物隻有德拉馬尼和貝達喹啉。

“因此，研發超短程、藥物毒性小、安全有效的抗結核藥物非常迫切。”安慧茹提醒，痰菌陰轉並不等於(yu) 治愈結核病。“如果隻是把結核菌殺死，沒有繼續治療，患者比較容易複發，因此需要堅持連續治療。”

急需有效隔離與(yu) 疫苗研發

我國一直重視結核病的防治，相繼製定並發布了《“十三五”全國結核病防治規劃》《遏製結核病行動計劃（2019—2022年）》《關(guan) 於(yu) 進一步加強結核病防治工作的通知》等相關(guan) 文件。

立足“十四五”開局之年，如何更好地布局結核病防控呢？對此，梁建琴表示，首先應該控製傳(chuan) 染源。“如果不能有效地控製傳(chuan) 染源，其餘(yu) 談什麽(me) 都是空話。”

而控製傳(chuan) 染源的前提是能有效地發現傳(chuan) 染源。“我們(men) 應該加大因症就診患者中肺結核的發現，減少因症就診肺結核患者的誤診，提高結核實驗室檢查率，加強診斷新技術的應用，對重點地區、重點人群主動進行篩查和健康體(ti) 檢。”梁建琴說，痰塗片鏡檢和結核分枝杆菌培養(yang) 陽性是結核病診斷的金標準，但存在敏感度不足、檢測時間長等問題，因此急需研發新的診斷工具、檢測技術和方法，增加敏感度和特異性。

此外，如何有效隔離治療和管理病原學陽性結核病患者，也是一項重要課題。吳雪瓊認為(wei) ，“這一點，我們(men) 不妨借鑒我國在新冠肺炎防治上的成功經驗。”

在新冠肺炎疫情防控阻擊戰中，我國采取有力措施堅決(jue) 控製傳(chuan) 染源，實行“早發現、早報告、早隔離、早治療”和“應收盡收、應治盡治、應檢盡檢、應隔盡隔”的防治方針，最大限度降低傳(chuan) 染率。

除了控製傳(chuan) 染源、切斷傳(chuan) 播途徑，保護易感人群也是傳(chuan) 染病防治的重要手段之一。疫苗是最有效的手段。

但問題是，預防結核病仍缺乏有效的疫苗。吳雪瓊表示，卡介苗對兒(er) 童和少年結核的保護較好，可達51%~82%；尤其是能預防重症結核如結核性腦膜炎、急性栗粒型肺結核的發生，保護效力平均86%，但對成年人結核病的預防效力差異很大（0~80%）。

這一點，在2010 年全國第五次結核病流行病學抽樣調查中得到印證。我國60歲及以上的結核病患者占48.8%。

“因此，研發新型結核病疫苗，特別是針對潛伏感染者的預防治療性疫苗迫在眉睫。”吳雪瓊建議，還應加大宣傳(chuan) 力度，提高公眾(zhong) 知曉率，加強重點人群的結核病防控工作。

“我們(men) 的目的不是治愈某一例結核病患者，而是控製結核病的流行，最終實現消滅結核病的終極目標。”梁建琴說。