2000年的4月1日，新世紀的第一個(ge) 愚人節，日本雪印乳業(ye) 公司北海道大樹工廠生產(chan) 了830袋脫脂奶粉，其中的450袋檢測合格被裝運，剩下的380袋被回爐重造，成為(wei) 了4月10日出廠的750袋奶粉中的一份子。

這些脫脂奶粉並不是直接售賣給消費者的，把新鮮牛奶脫脂加工成奶粉，在運往下一生產(chan) 環節的工廠，成為(wei) 奶製品的原料，這樣既可以延長儲(chu) 存時間也可以節省物流成本。

6月20日，雪印大阪工廠接收到了兩(liang) 個(ge) 多月前出廠的這一批奶粉，有278袋，它們(men) 被加工成了其他的產(chan) 品，有“雪印每日骨太”（一種脫脂奶）、“Cal-Power乳飲料”等。

3天後，這些產(chan) 品陸續出廠進入到超市賣場銷售，如往常一樣熱銷，畢竟雪印這個(ge) 品牌在日本老百姓心目中還是有相當高的地位。

雪印當時與(yu) 明治、森永並成為(wei) 日本三大牛奶品牌，並且是三者中的老大。雪印品牌誕生於(yu) 1925年，當時靠北海道的牛奶生產(chan) 黃油和奶酪發家，一方麵幫助北海道牧民解決(jue) 鮮牛奶不耐儲(chu) 存的問題，一方麵打破了進口貴價(jia) 乳製品的“壟斷”。

總之，日本百姓對雪印這個(ge) 品牌是有信仰的，其餘(yu) 兩(liang) 大牛奶品牌亦然，幾乎每個(ge) 日本家庭都是這三者中其一的忠實客戶，即便它們(men) 的產(chan) 品要比同類產(chan) 品貴一半。

就這麽(me) 一個(ge) 國民牛奶品牌，它出事了。2000年6月27日，大阪市的醫療衛生機構突然收到很多求助，基本都是嘔吐、腹瀉等食物中毒引發的症狀。

第二天，報告的人數繼續增加，而且不僅(jin) 僅(jin) 在大阪，在歌山縣、兵庫縣也出現了食物中毒的患者，他們(men) 的共同之處除了症狀，就是都喝了雪印牌的低脂牛奶。

雖然很多線索都指向了雪印的產(chan) 品，但雪印乳業(ye) 公司官方卻不緊不慢否認連連，也被人認為(wei) 是在和稀泥，一副不見棺材不落淚的態度。

很快，證據就來了，大阪府立公共衛生研究院在雪印牌的低脂牛奶中檢測到了A型金黃色葡萄球菌腸毒素，並確定此為(wei) 引發食物中毒的原因。

在證據麵前，雪印乳業(ye) 公司才作出決(jue) 定，追回由大阪工廠生產(chan) 的30萬(wan) 盒牛奶，而此時距最早的食物中毒報告已經過去了近一周，有超過10000人受害。

截止到7月10日，病患調查結果顯示已經有14780人受害，至少有155人因此住院，還有一位84歲的老人因食物中毒導致的並發症而去世。

事件影響之大，波及之廣，被稱為(wei) 二戰之後日本最大的集體(ti) 食物中毒事件。

那麽(me) ，究竟發生了什麽(me) ？

首先，是這批低脂牛奶的來源，從(cong) 食物中毒患者所提供的信息來看，他們(men) 飲用的低脂牛奶有兩(liang) 種包裝，分別是500毫升和1升的規格，兩(liang) 者的包裝上都印有“AHE”，即來自於(yu) 雪印乳業(ye) 大阪工廠。

所以最初的調查一定是從(cong) 大阪工廠入手，在對該工廠全麵的衛生檢查中，涵蓋95處加工設備的檢測，他們(men) 從(cong) 止逆閥中摳出一塊硬幣大小的奶塊，經化驗證實含有金黃色葡萄球菌。

然而，這並不是問題的源頭，真正的元凶正是開頭所寫(xie) 的那些產(chan) 自北海道大樹工廠的脫脂奶粉。

在這批奶粉出廠的前一天，北海道大樹工廠因當地大雪而停電停工，時間從(cong) 上午11點開始持續了大概3小時左右。算上通電後重新調試的時間，在乳脂分離的工序中，脫脂的牛奶在20-30攝氏度的環境中停留了4個(ge) 小時。

由於(yu) 乳製品的加工需要保持低溫，停電後製冷設備也停工了，用於(yu) 暫時儲(chu) 存剩餘(yu) 脫脂奶的大罐無法維持低溫，整整6噸容量的牛奶暴露在室溫中長達9個(ge) 小時。

按照正常的邏輯，這一部分很可能已經變質的牛奶應該廢棄處理，絕不應該重新投入生產(chan) 。可是，工廠管理人員並沒有這麽(me) 做，可能的原因有二：一是當時北海道的天氣寒冷管理人員放鬆了警惕，二是沒有對微生物和毒素的基本認識。

工廠經理認為(wei) ，即便這部分暴露於(yu) 室溫的牛奶有可能變質，但氣溫低加上後麵有殺菌的工序，不太需要擔心微生物汙染的問題。

的確，牛奶處理中，高溫殺菌的工序可以殺滅絕大部分微生物，恢複通電後生產(chan) 出的830袋奶粉中也確實有450袋是通過了微生物的檢測，包括金黃色葡萄球菌和大腸杆菌。

然而，高溫並不一定能破壞微生物產(chan) 生的毒素。就以金黃色葡萄球菌來說，80攝氏度30分鍾即可被殺滅，但其產(chan) 生的金黃色葡萄球菌腸毒素在沸水中30分鍾仍能保持活性，需要在218-248攝氏度下經30分鍾才能使其毒性完全消失。

其實很多人都不太了解微生物毒素的危害，隻是單純認為(wei) 把剩菜剩飯充分加熱就能避免食物中毒，實際上在保存不恰當的情況下，常規的加熱並不能完全避免食物中毒。

金黃色葡萄球菌廣泛存在於(yu) 自然界中，很容易過量滋生導致食物中毒，腸毒素的劑量僅(jin) 需要1微克，所以它也是細菌性食物中毒的一種重要病原菌之一。

日常的食物中，最常檢出金黃色葡萄球菌的是生鮮肉類，其次就是生牛乳，所以在牛奶加工廠中保持低溫抑製細菌繁殖是非常重要的。

回到北海道的工廠，停電複產(chan) 後的一批脫脂奶粉中有些雖然通過了微生物檢測，但仍含有足夠導致食物中毒的腸毒素，而對於(yu) 那些連檢測都沒有通過的380袋奶粉，細菌超出標準10%，卻沒有被銷毀，而是回爐重造與(yu) 合格的批次混合稀釋，使指標數值達標。

但這還不算完，更絕的是當這些毒奶粉被送到大阪工廠後，工廠有4個(ge) 產(chan) 品共用同一個(ge) 調配罐，任何一條生產(chan) 線出現問題都會(hui) 波及到其餘(yu) 三種。

後來還發現，大阪工廠還存在隱瞞和不按規章操作的問題，檢測出金黃色葡萄球菌的閥門理應每周清洗，但實際情況卻是最近一次清洗已經間隔了3周，而且並沒有清洗幹淨。

所以，正如那句“雪崩發生時，沒有一片雪花是無辜的”，釀成如此食品安全災難，也不是一兩(liang) 個(ge) 環節的問題，體(ti) 現的是管理和意識不足。

更為(wei) 戲劇性的是，在45年前，即1955年，當時雪印剛剛開始給日本的小學供應牛奶，就出現了大規模的葡萄球菌感染事件，有1936名學生中招。

雪印公司的套路和45年後如出一轍，先矢口否認，見到鐵證後連連道歉，召回產(chan) 品，連原因都一模一樣，同樣是因為(wei) 工廠停電導致微生物繁殖。

45年後，市場不再如此寬容，盡管雪印迅速停產(chan) 整改，又迅速複產(chan) ，但商家和消費者已經對它失去了信心，超市拒絕銷售，市民不敢購買(mai) ，雪印乳業(ye) 公司的業(ye) 績一落千丈，總裁引咎辭職。

之後，雪印集團子公司雪印食品又曝出用進口澳洲牛肉冒充日本國產(chan) 牛肉的醜(chou) 聞，徹底把品牌的好感都敗光了，令人唏噓。

說起來有些反直覺，我們(men) 一向認為(wei) 日本對食品的監管極致嚴(yan) 苛，諸如非百分百果汁不能用水果照片等規定已經為(wei) 我們(men) 國人所知了。

雪印的牛奶事件影響了整個(ge) 日本的牛奶行業(ye) ，也有和上述類似的規定，隻有純正的牛奶能使用“牛乳”的商品名，而任何有添加其他成分的隻能掛“ミルク”（Milk）的商品名。

實質上，沒有哪個(ge) 對食品問題如此重視的國家或地區，是沒有經曆過苦難的。日本也曾經曆過森永毒奶粉事件、“地溝油”危機、不二家過期牛奶、“白色戀人”巧克力改保質期等等醜(chou) 聞。

今天是特殊的日子，我們(men) 一定會(hui) 關(guan) 注到很多負麵的報道，但請不要哀歎自己羨慕他人，隻有不斷發現問題，才能找到改進的方向，沒有什麽(me) 事能一步登天。

向紅,周藜,廖春,陳剛.金黃色葡萄球菌及其引起的食物中毒的研究進展[J].中國食品衛生雜誌,2015,27(02):196-199.

徐振波,劉曉晨,李琳,李冰.金黃色葡萄球菌腸毒素在食源性微生物中的研究進展[J].現代食品科技,2013,29(09):2317-2324.

陳滌.雪印的磨難[J].中國連鎖,2012(01):88-91.

國外奶製品安全事件[J].質量探索,2010(06):55.

2000:日本雪印乳製品中毒事件[J].中國防偽(wei) ,2002(06):19.

王大軍(jun) .日本食品安全神話的破滅──雪印牛奶騷動始末[J].中國經貿導刊,2000(14):41.

張田吉昭, 中尾政之. 雪印乳業(ye) の乳製品による集団食中毒事件. 失敗百選.



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