醫療健康：為什麽醫生應該多使用安慰劑？

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柏拉圖對頭疼的治療方法中這樣說道：“一片帶有符咒的葉子可以治療頭疼；如果一個人在敷用它的同時說出這個符咒，他就能很好地痊愈；但如果他沒有說出符咒，那麽這片葉子就會完全不起作用。”
我們現在把柏拉圖的“符咒”稱作安慰劑。安慰劑已經存在了大約數千年，並且是藥學史上研究應用最為廣泛的治療方法。每當你的醫生告訴你你服用的藥物是有效的時候，他們的意思是，這些藥物被證明是比安慰劑效果好的。伴隨著一個療程的每一筆花費都被證明有效，可以得出這個治療的效果是好於安慰劑的。
盡管安慰劑很重要，醫生們還是不被允許使用安慰劑去治療患者（至少在官方上），而且關於我們是否依然需要在臨床試驗中應用安慰劑的爭論還存在。然而在科學領域，安慰劑已經發展到我們的觀念應該轉變的階段，我們應該改變對安慰劑的偏見和安慰劑控製法在臨床試驗中的優勢地位。
在這段安慰劑曆史的簡單遊覽中，我會展示安慰劑領域已有的成果，並指出其未來發展趨勢。
令人愉快的治療方法
安慰劑這個詞，正如它被應用於藥學，是在四世紀聖傑羅姆將《聖經》翻譯成拉丁文時引入的。詩篇114節的第9節是“placebo Domino in regione vivorum”。“placebo”意味著“我願意取悅”，於是這一節變成“我願意取悅在活人之地的上帝”。
曆史學家們熱衷於指出他的翻譯並不完全正確這一點。希伯來語的音譯“iset’halekh liphnay Adonai b’artzot hakhayim”，意思是“我會走在上帝之前，行於活人之地”。我認為曆史學家們是在為小事費盡力氣：為什麽上帝會想要和那些不想取悅他的人走在一起呢？不過，關於安慰劑到底是什麽的爭論仍在繼續。
在那個時候，甚至到了今天，沉浸在悲痛中服喪的家庭會為那些前來參加葬禮的人們準備盛宴。因為這是一次免費的盛宴，遠房親戚們、還有最重要的——那些前來參加葬禮的假裝是親戚的人們會唱“placebo”，隻是為了獲取食物。這種欺詐行為讓英國詩人喬叟寫下，“阿諛奉承者是魔鬼的牧師，總是唱著安慰曲”。
18世紀，“placebo”這個詞進入了醫學領域，在當時它通常被用來形容醫生。在1763年出版的書中，一位叫Pierce的醫生去拜訪了一位臥病在床的朋友。書中寫道，“Placebo醫生”坐在她的床邊。
Placebo醫生有著一頭令人印象深刻的長卷發，他很時髦，他在病人的床邊小心仔細地準備著藥物。當Pierce醫生問起他的朋友感覺如何時，她回答道，“好極了，我的老朋友醫生剛剛給我使用了他的好藥水。”Pierce的故事似乎是在暗示，任何Placebo醫生所起的積極作用都歸結於他對病人的親切態度，而不是藥水裏的實際成分。
最後，“placebo（安慰劑）”這個詞開始被用來形容療法。一位叫William Smellie（1752年）的蘇格蘭產科醫生是我了解到的最早將“placebo（安慰劑）”用來形容一種醫學治療方法的人。他寫道，“如果給她開一些無害的Placemus（“placebo”的另一種形式）將會變得很方便，她能在間歇中輕鬆地消磨時間並充分地發揮想象力。”
臨床試驗中的安慰劑
在18世紀，安慰劑首次被應用於臨床試驗，目的是揭穿所謂的庸醫治療。這是自相矛盾的，因為當時的所謂“非庸醫”治療包括放血和給病人喂東方山羊的腸道內未消化的食物。這些方法被普遍認為是十分有效的，以至於這些方法竟然不需要任何試驗。
我了解到最早的關於安慰劑控製的應用是在“帕金斯牽引器”的試驗中。在18世紀末期，一位叫Elisha Perkins的美國醫生開發出了兩根金屬棒，他聲稱，這兩根金屬棒將他所謂的致病性的“電流”傳導出人體外。


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1796年，他獲得了美國憲法為他設計的設備頒發的第一個醫療專利。這套設備在當時非常流行，據說，甚至美國的第一位總統喬治·華盛頓也買了一套。
1799年時，它們被傳到了英國並在巴思流行起來。巴思因其早在羅馬時期就開始應用天然礦泉水和相關水療而成為當時康複醫療的中心。然而，John Haygarth醫生認為牽引器的說法是一派胡言，提議在試驗中檢測它們的效果。為了對比出效果，Haygarth做了木製的牽引器，它們表麵被刷上了漆，看上去和Perkin的金屬牽引器一模一樣。但由於是由木頭做成的，它們並不能導電。
在一組的十個病人中（五個用真牽引器治療，五個用假牽引器），“安慰劑”牽引器的效果跟真牽引器的一樣好。Haygarth由此推斷牽引器是不起作用的。有趣的是，這個試驗並不能說明牽引器不能幫助人們治療，而僅僅是因為它們沒有通過導電來顯示出它們的作用。Haygarth自己也承認假牽引器的效果很好。他把這個現象歸因於信仰。
其他早期的關於安慰劑控製試驗的例子是檢測順勢療法藥片和麵包片的對比效果。其中一個早期試驗顯示，什麽都不做的效果比順勢療法和對抗療法都要好。
到了20世紀中葉，對於安慰劑對照試驗的研究已經十分普遍了，這讓Henry Knowles Beecher提出了最早的關於評估安慰劑效力的係統綜述例子之一。在第二次世界大戰期間，Beecher在美國陸軍服役。在意大利南部的前線工作時，嗎啡快用完了，據報道，Beecher看到了讓他吃驚的事情。一位護士在手術前向一名傷兵體內注射生理鹽水而不是嗎啡，這名傷兵以為注射的是嗎啡，表現出沒有感覺到任何疼痛的樣子。
二戰結束後，Beecher回顧了15個用來治療疼痛和一些其他疾病的安慰劑對照試驗。這些研究共有1082名參與者，其中顯示，總體看來，有35%的患者症狀僅通過使用安慰劑就可以得到緩解。1955年，他在他著名的文章《強大的安慰劑》中發表了他的研究成果。
在20世紀90年代，研究者們對Beecher的研究提出質疑，基於這樣一個事實：那些服用安慰劑後發生好轉的人們，即使在沒有服用安慰劑的情況下也可能得到痊愈。在哲學語境中，由安慰劑促使痊愈所引起的可能錯誤推論被稱為事後謬誤。
為了檢測安慰劑是否真的能讓人們的病情好轉，我們必須將那些使用了安慰劑的人們和那些什麽都沒有用的人們進行對比。丹麥的醫學研究員Asbjørn Hróbjartsson和Peter Gøtzsche就是這樣做的。他們進行了包括積極治療組、安慰劑控製組和未治療組在內的三組試驗，然後檢測使用安慰劑的效果是否好於什麽都不做。他們發現了一個微小的安慰劑效應，並認為這可能是人為偏見的結果。他們推斷，“總體來看，幾乎沒有證據可以證明安慰劑具有強大的臨床效果，”並將他們的實驗結果發表在一篇名為《安慰劑是無效的嗎？》的文章中，這與Beecher的論文題目截然不同。
然而，Hróbjartsson和Gøtzsche在糾正Beecher錯誤的同時，又產生了他們自己的錯誤，它們的試驗是在廣泛的情況下測試安慰劑的效果，這樣的對比是不合理的。如果我們觀察任何一種治療方法的效果不是在單一情況下，我們就不能得出療法無效的結論。我曾經在一篇係統綜述中揭示過這個錯誤，現在它已經被普遍接受了，就像一些療法對於一些疾病是有效的，而非對全部疾病都有效一樣，一些安慰劑也隻是對一些疾病有顯著效果——尤其是疼痛。
安慰劑手術
最近，安慰劑控製已經開始應用於手術試驗中。在眾多試驗中，這個或許是最著名的，美國的外科醫生Bruce Moseley找到了180名嚴重的膝蓋疼痛的患者，即使使用最好的藥物也不能對他們起作用。醫生對其中一半的患者進行真正的關節鏡檢查，對另外一半的患者進行安慰劑關節鏡檢查。
安慰劑關節鏡檢查的患者們被注射了麻醉劑，並於膝蓋內做了小切口處理，但是沒有使用關節內窺鏡，沒有對膝蓋軟骨受損處進行修複，也沒有清理出鬆動的骨碎片。
為了不讓患者們知道自己處於哪個組，醫生和護士們討論出一套真實試驗的程序，即使他們是在執行安慰劑的程序。
假手術的效果與真手術的效果一樣好。一個對超過50個安慰劑控製手術試驗的回顧發現，在超過半數的試驗中，安慰劑手術的效果與真手術的效果一樣好。
誠實的安慰劑
即使患者並不認為它是一種真正的治療方法，但安慰劑的確起著作用。
在我所了解到的第一個開放性安慰劑（患者知道是使用了安慰劑）的試驗中，兩位來自巴爾的摩的醫生Lee Park和Uno Covi向15位神經病人施用了開放性的安慰劑。他們向患者們展示安慰劑藥片，並對他們說：“許多跟你們有相同症狀的人們通過服用被稱作糖片的藥物得到了幫助，我們認為這種所謂的糖片也能幫助到你們。”


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患者們服用了安慰劑，並且他們中有很多人在服用之後感覺更好了——即使在他們知道那是安慰劑的情況下。然而，這些患者們是神經質且有些偏執的，所以他們並不相信醫生們。當安慰劑使他們感覺更好之後，他們認為是醫生說了謊，實際上給他們服用了真的藥物。
最近，一些高質量的研究證實了開放性安慰劑確實能起作用。這些“誠實的”安慰劑之所以起作用，可能是因為患者們在看到他們的醫生之後會產生一種條件反射。就像蜘蛛恐懼症患者即使知道蜘蛛沒有毒，他們的身體也會對它產生消極反應一樣，一些人也會對醫生的治療方法產生積極反應，即使他們知道醫生隻是給他們開了糖片。
理解安慰劑如何運作的曆史
為了調查安慰劑機製的內在藥理學，Jon Levine和Newton Gordon在1978年對51位拔除阻生磨牙的病人進行了一項早期研究。所有的51位患者在手術過程中都服用了一種叫甲呱卡因的止痛藥。然後，在手術後的三到四小時，患者們會被給予嗎啡、安慰劑或是納洛酮。患者們並不知道他們服用的是其中的哪一種。
納洛酮是一種阿片拮抗劑，意味著它能阻止一些藥物產生效果，如嗎啡和內啡肽。實際上，它阻隔了細胞受體，所以它阻止了嗎啡或者內啡肽與這些受體的結合。它被用來治療嗎啡的過量服用。
研究者們發現納洛酮阻止了安慰劑的止痛作用。這表明安慰劑會引起具有止痛作用的內啡肽的釋放。從那以後，許多實驗都證實了這些結果。其他的數百項研究表明安慰劑治療法能對人腦和身體產生多種影響。
安慰劑被認為的主要運作機製是期望和條件作用。
在一項1999年發表的關於條件和期望機製的綜合性研究中，Martina Amanzio和Fabrizio Benedetti將229位被試分成12組。這些組被給予各種藥物，在多種方式下被限製條件，並為了引發不同程度的期望而被給予不同信息）。這項研究發現安慰劑的效應是由預期和條件共同決定的。
盡管安慰劑的研究取得了進展，一些包括我在內的研究者都認為，安慰劑起作用的機製有一點神秘。在一次個人交流中，一位醫學人類學家和民族植物學家Dan Moerman對此所作的解釋比我的更好：從做過核磁共振的人們那裏，我們很容易就能觀察到他們的杏仁核內部發生了什麽，或者其他可能涉及到的部分，但對於究竟是什麽移動了杏仁核，還需要一些研究。
安慰劑倫理史
臨床實踐中公認的觀點是，安慰劑是不符合倫理道德的，因為它們需要欺騙。這個觀點不足以解釋我們不再需要用欺騙的手法就能使安慰劑奏效的證據。
安慰劑控製的倫理史是更加複雜的。由於我們現在擁有很多高效的治療方法，我們可以將新療法和已經證實的療法進行對比。當一位患者能加入一個對比新療法和已證實療法的試驗時，他為什麽會同意參加一個對比新療法和安慰劑療法的試驗呢？
那些參與這些試驗的醫生可能違反了他們應該幫助患者和避免傷害的職業道德。世界醫學協會（World Medical Association）最初禁止人們進行安慰劑控製試驗，因為有一種已經證實過的療法是可以使用的。然而在2010年時，他們改變了立場，並稱即使在已經證實的療法存在的情況下，我們有時還是需要安慰劑控製試驗。他們聲稱這樣做是有科學依據的。
這些所謂科學依據的提出用的是（對多數人來說）晦澀難懂的概念，比如“靈敏度”和“絕對效應大小”。簡單來說，它們可以歸結為兩種（錯誤的）主張：
1.他們認為我們隻能相信安慰劑控製試驗，這在過去是正確的。曆史上，像放血和可卡因這樣的治療方法被用來治療一些疾病，盡管它們往往是對人體有害的。比如說我們做了一個試驗，用來對比放血和可卡因對於緩解焦慮的作用，結果是放血的效果比可卡因更好。我們不能推斷放血的療法是有效的，因為它的作用可能比安慰劑或是什麽都不做的作用更差。在這些曆史案例中，將這些治療方法與安慰劑進行對比可能會更好。但是現在，我們有了可以被用來當作基準的有效療法。因此，如果出現了一項可以用來治療焦慮症的新藥物，我們就可以把它與已經證實過有效的治療方法進行比較。如果這個新療法被證明至少是與舊療法有一樣好的效果，我們就可以說它是有效的。
2.他們認為隻有安慰劑控製才能提供一個恒定的基準線。這是基於一個錯誤的觀點：因為安慰劑治療是“惰性的”，所以才有穩定不變的效果。這同樣也是錯誤的。在一個對潰瘍實驗中的安慰劑進行研究的係統綜述中，安慰劑的反應範圍從0%（沒有任何作用）到100%（完全痊愈）。
隨著那些支持安慰劑控製試驗的論點麵臨質疑，現在可能將有一場運動促使世界醫學協會再來一次180度大轉彎，回歸到它原來的立場。
安慰劑將何去何從？
幾個世紀以來，“placebo”這個詞總是與欺騙和取悅他人緊密聯係在一起。最近的關於開放標記安慰劑的研究表明，它們不再需要欺騙才能起作用。恰恰相反，對安慰劑的研究表明，它們不是惰性的或一成不變的，它們在世界醫學協會的基礎地位也正在被削弱。人們最近對安慰劑的研究似乎為其增加臨床實踐而減少臨床試驗鋪平了道路。
在此，我要感謝James Lind圖書館，Ted Kaptchuk和Jeffrey Aronson的著作，以及Dan Moerman的指導。
撰文：Jeremy Howick
翻譯：黃子鬱
審校：殷姝雅
引進來源：theconversation
引進鏈接：https://theconversation.com/the-fascinating-story-of-placebos-and-why-doctors-should-use-them-more-often-149945
本文來自：環球科學


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