陳海泉正在進行手術。複旦大學附屬腫瘤醫院供圖

■黃辛 王廣兆

“在既往的認知中，‘資深’煙民被認為(wei) 更容易得肺癌，但越來越多的數據表明，在中國人群中，不吸煙的女性肺癌發病率明顯上升。”近日，複旦大學附屬腫瘤醫院胸外科主任陳海泉受哈佛大學布萊根婦女醫院邀請，在線上分享了早期肺癌診治的“中國經驗”。

不吸煙也會(hui) 有基因突變

此前，由陳海泉團隊完成的《早期非小細胞肺癌外科個(ge) 體(ti) 化治療的基礎與(yu) 臨(lin) 床研究》項目在國內(nei) 率先開展基於(yu) 社區早期肺癌低劑量螺旋CT篩查，在對上海市閔行區11332名50至80歲的居民進行低劑量螺旋CT篩查後發現了27名肺癌患者，其中不吸煙的女性患者占66%，影像學表現為(wei) 磨玻璃結節的患者占70.4%。

“盡管篩查的人群是男性多、吸煙者多，但發現肺癌患病人群仍然是不吸煙的女性患者居多。”另一項多中心研究納入了來自中國的6家醫院的8392名員工，共篩查出179名肺癌患者，其中不吸煙女性147名，占82.1%；96%的患者在影像學上表現為(wei) 磨玻璃結節，63%的患者病理學診斷為(wei) 原位腺癌或微浸潤性腺癌。

並且，陳海泉團隊的前期研究表明，90%的不吸煙肺癌患者存在已知基因突變。

磨玻璃結節的最佳幹預時機

當前，許多在體(ti) 檢中發現的早期肺癌在影像檢查報告中表現為(wei) “磨玻璃結節”；而“磨玻璃結節”型肺癌也越來越多見於(yu) 傳(chuan) 統肺癌的“低危人群”。

陳海泉說，磨玻璃結節在影像學上呈現與(yu) 周邊肺組織密度不一樣的結構——密度增高、但仍能看清楚其中的血管紋理，且其可對應多種病理類型——良性病變、不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌均可在影像學上表現為(wei) 磨玻璃結節。

關(guan) 於(yu) 發現磨玻璃結節後要如何處理，陳海泉在學術講座中分享了團隊近年的成果——磨玻璃結節型肺癌作為(wei) 一種特殊的臨(lin) 床亞(ya) 型，具體(ti) 應對策略需分類而治。

在臨(lin) 床上，根據結節的“透明度”，可以將磨玻璃結節分為(wei) 純磨玻璃結節、混合型磨玻璃結節和實性結節。其中純磨玻璃結節呈現在醫學影像學上比較均勻；混合型磨玻璃結節在醫學影像學上表現為(wei) “透明度不均”，部分不透明；實性結節在醫學影像學上表現幾乎不透明。這三類肺癌的I期患者5年生存率差異巨大，分別為(wei) 100%、87.6%和73.2%。

外科手術是治療磨玻璃結節型肺癌的主要手段，至於(yu) “最佳幹預時機”，陳海泉分享了自己團隊的經驗。對於(yu) 新發現的磨玻璃結節型肺癌，陳海泉團隊推薦至少4~6個(ge) 月隨訪，良性磨玻璃結節通常會(hui) 在隨訪期間消失。對於(yu) 持續存在的磨玻璃結節，若結節為(wei) 中央型，則進行密切隨訪；若結節為(wei) 周圍型，且患者年齡≥70歲，則進行密切隨訪；若結節為(wei) 周圍型，且患者較年輕，則需綜合考慮社會(hui) 和心理學等因素決(jue) 定是否手術。

陳海泉團隊的另一項研究證實了影像學表現為(wei) 磨玻璃結節的肺腺癌是一種特殊的臨(lin) 床亞(ya) 型。該研究入組了從(cong) 2008年至2014年的911名肺腺癌患者（共988個(ge) 結節）。數據顯示，影像學表現為(wei) 純磨玻璃結節的肺腺癌患者沒有淋巴結轉移，故針對影像學表現為(wei) 純磨玻璃結節的患者，僅(jin) 需進行亞(ya) 肺葉切除。

此外，陳海泉提出，對於(yu) 10毫米以下的肺磨玻璃結節應以觀察隨訪為(wei) 主，對於(yu) 10毫米以上的肺磨玻璃結節則應當分類而治。“在臨(lin) 床實踐中，需避免過度診療，要平衡患者的獲益—風險再考慮手術或隨訪計劃。而究竟什麽(me) 時候才是肺結節的最佳幹預時機，還需要通過更多的研究，將經驗轉化為(wei) 標準。”

早期肺癌的個(ge) 體(ti) 化診治策略

陳海泉團隊通過多項肺癌研究，提出了微創3.0的概念，即更小的切口、切除更少的組織以及盡量減小患者的係統性損傷(shang) 。

“目前的診治指南是優(you) 秀醫學專(zhuan) 家們(men) 的共識，為(wei) 疾病的規範診治及其理念推廣提供了有力參考。”陳海泉表示，“但診治指南和高質量的創新並不矛盾，因為(wei) 這些‘診治標準’正是依靠高質量的創新不斷突破和完善。”

例如，國際指南推薦，肺癌患者手術前通常需進行常規的氣管鏡、PET/CT、骨掃描和腦磁共振檢查。但陳海泉團隊通過前瞻性臨(lin) 床試驗研究證實，骨掃描在針對cT1N0且影像學表現為(wei) 亞(ya) 實性結節的肺癌治療中沒有獲益；氣管鏡在針對周圍型cT1N0且影像學表現為(wei) 亞(ya) 實性結節的肺癌治療中沒有獲益。這些研究有效精簡了磨玻璃結節性肺癌的術前檢查流程，減少侵入性檢查帶來的創傷(shang) ，同時避免醫療資源的浪費。

此外，陳海泉團隊還發現，影像學上表現為(wei) 純磨玻璃結節或表現為(wei) 混合型磨玻璃結節且CTR≤0.5的肺腺癌沒有縱隔淋巴結轉移；腫瘤直徑小於(yu) 2厘米且病理學診斷為(wei) 原位腺癌、微浸潤性腺癌、貼壁亞(ya) 型為(wei) 主的肺腺癌和浸潤性黏液腺癌沒有縱隔淋巴結轉移；並且肺尖段的腫瘤沒有下縱隔淋巴結轉移。

基於(yu) 此，陳海泉團隊製定了個(ge) 體(ti) 化的淋巴結清掃策略，即對影像學表現為(wei) 純磨玻璃結節，或影像學上≤30毫米且CTR≤0.5的混合型磨玻璃結節，或術中冰凍病理診斷為(wei) 原位腺癌/微浸潤性腺癌的患者不進行淋巴結清掃；對肺尖段N1淋巴結轉移的患者不進行下縱膈淋巴結清掃；對其他患者進行係統性淋巴結清掃。同時，開展了一項前瞻性臨(lin) 床試驗，進行選擇性縱隔淋巴結的清掃策略，以適當減少清掃範圍，有效減輕患者負擔。