腫瘤這東(dong) 西真是“博古通今”

　　人類癌症曆史可追溯到古埃及時期，埃及古書(shu) 中清楚記錄了人類患有的“腫瘤”。公元前四世紀，胃癌和子宮癌已有文字記載。在古希臘，希波克拉底首先用“癌”表示有擴散、危害生命的腫瘤,用“瘤”來表示良性腫瘤、痔瘡潰瘍等。我國醫學關(guan) 於(yu) 腫瘤的最早記載，見於(yu) 殷墟出土的3500年前的甲骨文，並有“瘤字。[2]其後在我國現存最早的醫書(shu) 《內(nei) 經》中介紹了瘤的分類。隋代巢元方《諸病源候論》中記載的“癥疲”、“食噎”、“胃反”、“癭瘤”都包含有腫瘤的意思。唐代孫思邈《千金要方》與(yu) 王燾《外台秘要》二書(shu) 中尚有治瘤方藥的記載。公元1117年宋代重校的《聖濟總錄》一書(shu) 中進一步闡述:“瘤之為(wei) 義(yi) ，留滯不去也。氣血流行不失其常,則形體(ti) 和平,無或餘(yu) 贅及鬱結壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生”。宋代東(dong) 軒居士《衛濟寶書(shu) 》(公元1171年)中，第一次使用了“癌”字，當時的“癌”僅(jin) 指癰疽一類疾病,若論現代所說的“癌”則稱以“岩”，如“乳岩”即“乳癌”。至明代以後才開始用“癌”來代表惡性腫瘤。

　　腫瘤包括良性腫瘤與(yu) 惡性腫瘤，後者則是我們(men) 常說的“癌症”。[3]

　　良性腫瘤與(yu) 惡性腫瘤的區別

　　和惡性腫瘤“鬥智鬥勇”

　　惡性腫瘤治療的三大支柱是手術、放射治療和化學藥物治療。手術在《內(nei) 經》中有“急斬之”的記載，在《晉書(shu) 》中有“使醫割之”的記述。我國在19世紀前就有手術麻醉和食管癌的屍體(ti) 解剖報告。西方國家在19世紀初也開展了手術治癌工作，20世紀已經能夠手術切除常見的各種腫瘤。放射治療起始於(yu) 19世紀，發展於(yu) 20世紀，目前仍為(wei) 治療惡性腫瘤的主要支柱。化學藥物治癌的曆史較長，我國古代就用“砒霜”、“雄黃”、“輕粉”等藥物治療癌症，1865年西方國家也開始用砷劑治療白血病。1941年用性激素治療激素依賴性腫瘤，1945年用氮芥治療癌症,1948年開始使用抗代謝類藥物治療白血病與(yu) 其他惡性腫瘤。至於(yu) 免疫治療的創始人，要數Coley，1893年年他用細菌製成Coley毒素治療惡性腫瘤，近10年來,使用生物反應修飾劑(BRM)進行腫瘤的生物學治療,也是靶向治療的主要手段，已被人們(men) 公認為(wei) 是惡性腫瘤的第四種治療手段。[4]

　　圖片來源於(yu) ：https://www.meiyujiankang.cn/drugs/117.html

　　靶向治療的大舞台

　　“靶向技術”是針對目標不明確的、全身的、無特異性的腫瘤治療手段提出的新的術語，其含意是：將診斷或治療藥物或手段用某種載體(ti) 係統和（或）導向機製使之僅(jin) 僅(jin) 在腫瘤局部發揮作用。從(cong) 本質說這並不是新概念。醫學對抗威脅人類生命的惡性腫瘤的過程(這裏暫且不包括預防)就像一場對付敵人的戰鬥，首先要發現敵人，然後消滅之，在消滅敵人的過程中還必須避免傷(shang) 及無辜。靶向技術正是遵循著這個(ge) 原則在向更深層次發展。[5]

　　1.腫瘤藥物靶向治療技術

　　全身化療是治療腫瘤的重要手段之一，近50年取得重大進展。但是，因為(wei) 現有的化療藥物對目標的選擇性不高，在殺傷(shang) 腫瘤細胞的同時，也會(hui) 對體(ti) 內(nei) 其他正常組織和細胞造成損害，可造成患者惡心、食欲下降、骨髓抑製、脫發等毒副作用。因此，尋求腫瘤的靶向化學治療，一直是科學家孜孜以求的目標。

　　理想的化療方法是藥物在腫瘤局部呈特異性分布，作用時間長(即化療的效果主要取決(jue) 於(yu) 腫瘤局部藥物濃度和作用時間的乘積，藥物曲線下麵積AUC=濃度C×時間T)，有效殺滅瘤細胞，且對正常組織的毒副作用小，控緩釋藥物化療則可基本滿足這一要求。腫瘤部位一次植入產(chan) 生的AUC約為(wei) 靜滴的20~500倍。作為(wei) 低副作用的緩釋治療，局部化療與(yu) 全身治療比較，提高了藥物的局部濃度，區域反應更高，而全身副反應很低，易於(yu) 患者接受，大大拓寬了化療的指征，有望在不增加全身不良反應的同時，降低局部複發率及遠處轉移率，縮小手術切除範圍，從(cong) 而提高患者的生活質量，延長病人的生存期。

　　2.誘導分化療法

　　這個(ge) 世界並非非黑即白，敵人也能變成朋友。這好比新時代的思政教育，隻要對症下藥，就能“感化”變得失控的細胞。20世紀70年代，科學家發現環磷酸腺苷的衍生物能在體(ti) 外使某種肉瘤及神經母細胞瘤的一些惡性表型逆轉，二甲基亞(ya) 碸可使Friend紅白血病誘導分化，說明惡性腫瘤細胞有再分化的可能。隨後Sachs發現在某些能夠抑製增殖和誘導分化的物質作用下，鼠白血病細胞係的分化受阻有時是可逆的。因此，他最早提出了分化治療的概念。隨後，許多學者致力於(yu) 誘導分化研究，並且所涉及的領域已從(cong) 血液係統腫瘤擴展到實體(ti) 瘤如畸胎瘤、神經母細胞瘤、黑色素細胞瘤、乳腺癌、結腸癌鱗狀細胞癌等。但是，大多數尚處於(yu) 體(ti) 外或動物實驗階段。20世紀80年代中期開始，上海血液學研究所開展的實驗研究進入分化治療的一個(ge) 重要時期。他們(men) 發現全反式維甲酸和三尖杉能誘導HL-60細胞分化，能有效地體(ti) 外誘導新鮮APL細胞分化。這一重大發現不僅(jin) 使誘導分化療法治療惡性腫瘤成為(wei) 事實，而且也為(wei) 針對腫瘤特異性標誌分子為(wei) 目標的“靶向”治療提供了範例。

　　3.以誘導腫瘤細胞凋亡為(wei) 目標的基因治療

　　人是靠信念活著的，在警局的審訊室裏，我們(men) 通過打破犯人的心理防線來獲取信息。麵對險惡的腫瘤細胞，我們(men) 隻好給與(yu) 它們(men) “凋謝”的暗示，在腫瘤細胞內(nei) 導入凋亡活化基因或滅活凋亡抑製基因。

　　最引人注目的是p53基因，在細胞增殖和凋亡調控中具有重要作用,多數惡性腫瘤均有p53基因異常表達，p53是最受人們(men) 重視的候選基因之一。Roth等根據wtp53基因轉染研究結果，提出了NSCLC的綜合治療方案(wtp53+順鉑)。其次，許多研究已經顯示凋亡誘導基因Bcl-Xs的抗腫瘤效果:可以誘導乳腺癌、胃癌、結腸癌和神經母細胞瘤的細胞凋亡，增加腫瘤細胞對化療藥物的敏感性。Sakakura報道Bax基因的體(ti) 內(nei) 轉染雖不影響乳腺癌細胞活力，但明顯增加化療與(yu) 放療的凋亡誘導活性。近來，人們(men) 還發現體(ti) 內(nei) 外Caspase-1可誘導多數膠質瘤細胞凋亡。

　　4.放射治療

　　腫瘤放射治療的基本原則：一、照射範圍應包括腫瘤。二、要達到基本消滅腫瘤的目的。三、保護鄰近正常組織和器官。四、保護全身情況及神經狀態良好。[6]

　　按照對病人實施照射的方式及技術特點，這些放射源以3種方式進行治療:“遠程攻擊”①放射源位於(yu) 體(ti) 外一定距離，射線集中照射人體(ti) 某一部位，稱體(ti) 外遠距離照射teletherapy，簡稱外照射；“近身肉搏”②將密封的放射源直接放入治療的組織內(nei) 或人體(ti) 天然的管腔內(nei) 如鼻咽腔、食管、支氣管、宮頸等部位進行照射稱近距離照射(brachythenapy)或腔內(nei) 治療或組織間放療；“秘密潛入”③利用不同組織器官選擇性地吸收某種同位素，將該種同位素經口服或靜脈注入人體(ti) 內(nei) 進行治療，稱放射性核素治療(radionuclide therapy)或內(nei) 用同位素治療。如131I治療甲狀腺癌；32P治療癌性胸腔積液等。遠距離照射和近距離照射是臨(lin) 床上最常用的兩(liang) 種照射方法。

　　4.介入治療

　　介入放射學(interventional radiology)是以影像診斷為(wei) 基礎，利用導管技術，以臨(lin) 床治療為(wei) 目的的新技術；是在影像係統的監視下,利用導管或經皮穿刺活檢，對取得組織學、生物化學、細菌學等標本進行檢測，以達到明確診斷的新技術。相當於(yu) 派出狙擊手，先弄清敵軍(jun) 性質，再迅速開展殲滅。經皮經腔灌注治療術和經皮經腔栓塞術是經皮直接穿刺血管，將特製的導管插入靶血管後灌注藥物對局部病變進行治療,或者經導管注射栓塞劑將靶血管栓塞。近年來新的導管、導絲(si) 的問世，如微導管(導管外徑小於(yu) 1mm)和微導絲(si) 的應用使選擇性和超選擇性動脈插管變得容易而準確，灌注和栓塞更具有針對性病人更易於(yu) 接受。植入式藥泵灌注係統(implantable port system)是采用經皮經腔穿刺插管後將導管留置於(yu) 靶血管內(nei) ，導管外端與(yu) 埋置於(yu) 皮下之藥泵(port)相連，穿刺藥泵即可進行靶血管灌注和栓塞，從(cong) 而避免了反複穿刺插管，使腫瘤的介入治療變得更加簡便，同時也為(wei) 周期性、規律性用藥打下了基礎。

　　5.腫瘤冷凍消融治療

　　運用低溫技術治療疾病已有4000多年的曆史，當時古希臘人用冰治療皮膚病。直至1845年Faraday才用冰和鹽水冷凍治療腫瘤。1895年，德國的Linde和英國的Hampson開始將Joule-Thomson定律用於(yu) 生產(chan) 冷凍液化劑，進行消融治療。1907年Pussey第一次將固體(ti) CO2運用於(yu) 治療過程，從(cong) 而開始出現了“冷凍治療學”的概念。1961年Cooper開始用液氮作為(wei) 冷凍劑治療中樞神經係統疾病。1968年，超低溫手術成功地應用於(yu) 前列腺癌、肝癌等的治療。早期的冷媒主要是液氮，1998年美國一種新型以氬氣做冷媒、氦氣做熱媒的介入治療設備一氬氦超導靶向手術係統(Endocare Cryocare System，簡稱氬氦刀)通過美國FDA、歐盟等國的認證並進人醫療市場，極大地促進了腫瘤低溫醫學的發展，使微創冷凍外科技術發生了革命性的進步。

　　6.電化學治療法

　　在反恐查案中警察用的電擊棒就是這樣的啦！電化學治療係將特製的電極針按照特定的規律，插布於(yu) 腫瘤組織的中央及其周圍，然後連接特製的腫瘤治療儀(yi) 通電，形成生物閉合電場，產(chan) 生局部電生物化學反應，改變癌細胞的增殖和生存環境，進而殺滅癌細胞。

　　實驗研究證明，在電化學治療的病變部位，正極釋放出質子，H＋在電場的作用下遷移、擴散使pH值下降到1。處於(yu) 酸性環境，使蛋白沉澱，產(chan) 生酸性氯化血紅蛋白，使組織變黑。在電場作用下，帶有剩餘(yu) 電荷的大小分子在電場中轉移，不帶電的分子在閉合電路中運動。這樣，造成正極脫水，負極水腫，血管收縮，微循環障礙，使電化區組織內(nei) 水、電介質、酸、堿以及酶係統發生巨大變化，造成腫瘤組織細胞失去正常的生存條件。在強酸性的正極區域內(nei) ，腫瘤組織細胞失去活力，散亂(luan) 在周圍組織中的腫瘤島受到破壞。在電化學治療中，正極pH8~10min即下降到2~1，負極區上升到12~14。

　　城中之人，如何解困

　　既來之，則安之。中國古話說的不無道理。心安以後才能將損失降到最小，樂(le) 觀生活下去。長期臨(lin) 床觀察中，我們(men) 發現中國癌症患者的最大問題，是對癌的恐懼及誤解，深層次則是對死的懼怕、茫然、極度焦慮及失助無措等。這隻能借助治療性教育。治癌先治心，這既是我們(men) 對癌症患者的認識，也依然是中國癌症生存者的核心問題之一[7]。

　　[1]王緒, 張敬川, 朱廣迎. 腫瘤學基礎與(yu) 治療總論[M]. 第二軍(jun) 醫大學出版社, 2001.第一頁

　　[2]張立峰. 我國曆史上關(guan) 於(yu) 腫瘤的記載[J]. 抗癌之窗, 2013(5).

　　[3]楊凱豔. 腫瘤與(yu) 癌症是一回事嗎[J]. 醫藥與(yu) 保健, 2007, 15(005):63-63.

　　[4]趙景芳. 精神因素與(yu) 癌[M]. 中國中醫藥出版社, 1991.第2-5頁

　　[5]王洪武. 現代腫瘤靶向治療技術[M]. 中國醫藥科技出版社, 2004.

　　[6]許昌韶. 腫瘤放射治療學[M]. 人民衛生出版社, 1995.

　　[7] 何裕民. 癌症生存者"中國化"管理模式芻議[J]. 醫學與(yu) 哲學, 2017(16).

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