天津大學泰達醫院 李青

一些患者因為(wei) 出現水腫、乏力去看腎內(nei) 科醫生，一些人因為(wei) 體(ti) 檢發現異常去看腎內(nei) 科醫生，但更多的腎髒病患者卻不知道自己有腎髒病，長期忽視腎髒病的存在。

腎髒病早期沒有不舒服的症狀，可等出現不舒服時大多不是早期。不過，腎病隱藏的再深，一些檢查也會(hui) 讓它“露出馬腳”的。

經常體(ti) 檢，尤其是糖尿病、高血壓、反複感染、高尿酸血症、老年人、自身免疫性疾病患者等腎髒病的高危人群，定期做腎髒病相關(guan) 檢查，腎病就可以早發現、早治療，避免悲劇的發生。

那看是否有腎髒病要做哪些檢查呢？怎麽(me) 看懂檢查報告呢？

一般來說，判斷是否有腎髒病需要做三個(ge) 層次的檢查，患者隻需了解第一層次的檢查就足夠了。

第一層次：也是最基本的檢查，包括尿液檢查、腎功能檢查和腎髒彩超檢查。

第二層次：估算或者ECT測腎小球濾過率、CT腎動脈造影、免疫相關(guan) 指標檢查等。

第三層次；腎穿、腎組織病理學檢查。

一、尿液檢查

包括尿常規檢查、尿蛋白肌酐比值檢查、尿蛋白定量檢查和尿相差顯微鏡檢查等。

尿常規檢查主要是看有沒有蛋白尿和血尿，當然，糖尿病人的尿常規檢查還能發現是否有尿糖和尿酮體(ti) 。

腎髒是人體(ti) 的“濾過器”，正常腎髒的濾過膜隻允許肌酐、尿素氮、尿酸等小分子的人體(ti) 代謝廢物以及多餘(yu) 的鉀、鈉、氯等電解質濾出並隨尿排出體(ti) 外，而血液中的紅細胞以及蛋白質、脂肪等大分子物質不能通過濾過膜而留在血液中。

但是，當各種原因導致腎髒的濾過膜受損後，血液中的紅細胞以及蛋白質就會(hui) 通過受損的濾過膜漏到尿中形成血尿和蛋白尿。

所以說，蛋白尿和血尿是腎髒病早期而且明確的標誌。

輕度的蛋白尿和血尿是感覺不到的，肉眼觀察尿液也看不出問題，隻有通過尿檢才能發現。不過，大量蛋白尿，尿中一般會(hui) 出現泡沫，嚴(yan) 重者類似於(yu) “啤酒花”；而嚴(yan) 重的血尿，尿液會(hui) 變成洗肉水樣甚至鮮血尿。

尿常規檢查主要包括以下內(nei) 容：

1、蛋白尿

尿常規檢查中“蛋白”一項就是檢查尿蛋白。

結果如果是（-），表示尿蛋白陰性，沒有蛋白尿。

結果如果是（+），表示尿蛋白陽性，有尿蛋白。而且“+”越多，表示尿蛋白越嚴(yan) 重。

但是，常規尿檢不敏感，容易出現“假陰性”，也就是說，微量尿蛋白也顯示尿蛋白陰性。

近些年開展的尿蛋白肌酐比值尤其是尿微量蛋白肌酐比值檢查，是檢查尿蛋白最敏感的指標，早期腎損傷(shang) ，尿中僅(jin) 有微量蛋白就能檢測出來。也是取隨機尿做標本，分別檢測尿微量蛋白和尿肌酐，然後進行比值。

正常值：尿蛋白/尿肌酐＜30mg/g；

微量蛋白尿：尿蛋白/尿肌酐30～300mg/g；

顯性蛋白尿：尿蛋白/尿肌酐＞300mg/g。

尿微量蛋白肌酐比值是目前早期發現腎髒病最敏感的指標，也是近些年大力推廣的尿蛋白檢測方法。指南推薦糖尿病和高血壓患者每年定期做該檢測，以早期發現腎損傷(shang) 。一旦升高，就意味著出現糖尿病腎病或者高血壓性腎髒病。

如果尿常規檢查發現“+”較多，還要做尿蛋白定量檢查。

留24小時的尿液，測尿蛋白的含量，並由此計算出24小時的尿蛋白排泄量，正常值是尿蛋白定量不超過0.15g/24小時。

一般來說，尿蛋白定量的多少能反映腎髒病的嚴(yan) 重程度，是診斷腎病綜合征的金標準，也是判定病情和療效的重要依據。

尿蛋白定量＞0.15g/24h為(wei) 異常；

尿蛋白定量＜0.5g/24h為(wei) 輕度蛋白尿；

尿蛋白定量0.5～3.5g/24h為(wei) 中度蛋白尿；

尿蛋白定量＞3.5g/24h為(wei) 大量蛋白尿。

尿蛋白定量的優(you) 點是能夠量化，而且比較準確，是判斷蛋白尿的金標準。缺點是操作比較麻煩，如果尿量提供的不準確直接影響檢驗結果。而且不太敏感，小量的蛋白尿可能測不出來。

2、血尿

血尿的定義(yi) 是：尿沉渣做顯微鏡檢查，如果顯微鏡下每高倍視野（HP）紅細胞數＞3個(ge) 就是血尿。

尿常規檢查中還有一個(ge) “尿潛血”的指標，這是一個(ge) 最容易“踩坑”的指標，許多人都是因為(wei) 尿檢發現“尿潛血”陽性來看診的。

尿潛血陽性不等於(yu) 血尿。如果不符合血尿的定義(yi) ，無論尿潛血幾個(ge) “+”都不是血尿。

一旦明確是血尿，還要追查紅細胞從(cong) 哪來，是來自於(yu) 腎髒還是腎外？這就需要做“尿相差顯微鏡檢查”。

尿相差鏡檢也是取尿沉渣做標本，觀察紅細胞的形態。

來自於(yu) 腎髒的紅細胞，由於(yu) 經過腎小球濾過膜的擠壓，紅細胞往往失去正常的形態，變成環形、靶形、芽胞形或者皺縮，稱畸形紅細胞。

如果尿中紅細胞大部分是畸形紅細胞，畸形細胞數>60%，就可以認為(wei) 紅細胞來自於(yu) 腎髒，稱腎性血尿，常見於(yu) 腎小球腎炎（尤其是IgA腎病）、高血壓性腎髒病、紫癜性腎炎等各種腎病。

如果尿中紅細胞形態大部分正常，畸形紅細胞數小於(yu) 60%，就意味著紅細胞沒有受到腎小球濾過膜的擠壓而是來自於(yu) 腎外，稱腎外血尿。常見於(yu) 尿路感染、腎和輸尿管結石、腎結核、腎腫瘤、外傷(shang) 等腎外疾病。

二、腎功能

腎功能指標主要包括血肌酐、尿素氮和血尿酸，其中關(guan) 鍵指標是血肌酐。

血肌酐和尿素氮都是蛋白質的代謝廢物，血尿酸是核酸（DNA）的代謝廢物，三者都是肉食的代謝廢物。

一般來說，人體(ti) 內(nei) 的蛋白質含量是相對固定的，飲食習(xi) 慣的變化也不大，所以三者每天的產(chan) 生量也是相對固定的。而三者基本上都是通過腎髒排出體(ti) 外，腎髒的排泄能力直接影響著三者的血液含量。所以用三者的血液含量去推測腎功能。

血尿酸經過腎小球濾過後，腎小管還要重吸收和再分泌，所以影響血尿酸水平的因素很多。而血肌酐經過腎小球濾過後，腎小管不會(hui) 重吸收和再分泌，腎小球的濾過能力（也就是腎功能）直接影響血肌酐水平。

1、血肌酐

如果腎功能正常，即使每天產(chan) 生的肌酐比較多，腎髒也會(hui) 將其排出體(ti) 外，將血肌酐值維持在正常水平。如果腎功能下降，即使正常產(chan) 生的血肌酐，甚至減少肉食攝入，血肌酐產(chan) 生的較少，腎髒也不能將其有效的排出體(ti) 外，血肌酐會(hui) 升高。

一般來說，血肌酐升高就意味著腎功能下降。

血肌酐升高一點都表示腎功能不正常，甚至老年人血肌酐正常，腎功能可能都已經下降了，下麵在腎小球濾過率內(nei) 容中會(hui) 講到這一點。

2、胱抑素C

胱抑素C全稱半胱氨酸蛋白酶抑製劑C，1985年首次報道可作為(wei) 評估腎功能的指標，不過，隻是近些年才逐漸被臨(lin) 床廣泛采用。

胱抑素C是一種小分子的蛋白質，主要存在於(yu) 血液中。生成速度穩定，生成量與(yu) 性別、年齡、肌肉量無關(guan) ，不易受其他因素影響。

腎髒是唯一的排泄器官，經腎小球濾過後不再被腎小管重吸收，其他的病理因素對其排泄的影響也不大。因此，胱抑素C含量被認為(wei) 是一個(ge) 評估腎功能的理想指標。

三、腎髒彩超

腎髒像一對豎立的蠶豆，左右相對位於(yu) 腰部。一般正常人腎髒長10cm，腎皮質（其中主要是腎小球）厚1.5cm。

如果腎髒增大，見於(yu) 腎髒水腫、糖尿病早期、多囊腎或者腎囊腫等；

如果腎髒小於(yu) 9cm，或者腎皮質變薄（小於(yu) 1.3cm），見於(yu) 各種慢性腎髒病中晚期，此時大多數腎小球硬化，血肌酐升高，中重度腎功能衰竭。

如果兩(liang) 側(ce) 腎髒大小相差超過1～1.5cm，那縮小的那一側(ce) 腎髒萎縮了，多見於(yu) 一側(ce) 腎動脈狹窄、先天腎發育不良等。

先天腎發育不良，一側(ce) 腎髒小，而對側(ce) 腎髒代償(chang) 性增大。而腎動脈狹窄，尤其是動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄，腎髒缺血萎縮，缺血的一側(ce) 腎髒明顯縮小，而對側(ce) 腎髒正常或者也輕度縮小。

腎髒彩超檢查還可以發現是否存在先天性腎發育不良、腎囊腫、腎腫瘤、腎和輸尿管結石等。

腎髒CT檢查分辨率更高，但費用也高，所以不如腎髒彩超普及。

三、腎小球濾過率

上麵提到了血肌酐是判斷腎功能的指標。但是，血肌酐的產(chan) 生容易受年齡、性別、體(ti) 形、身高、肌肉量以及膳食結構等諸多因素的影響，並不能真正反映腎功能水平。

比如說，一個(ge) 老年人，肌肉萎縮，代謝減慢，飯量也下降，每天肌酐的產(chan) 生量並不多，即使腎功能明顯下降了，血肌酐值都不會(hui) 太高。而一個(ge) 健身，尤其是同時服用“增肌”產(chan) 品的年輕人，每天產(chan) 生大量的肌酐，腎功能正常可能血肌酐也會(hui) 輕度升高。

所以說，老年人血肌酐正常，並不等於(yu) 腎功能正常；而年輕人血肌酐輕度升高，未必腎功能下降，但長期過度健身、增肌，腎功能可能不保。

所以，專(zhuan) 業(ye) 上評估腎功能，主要看腎小球濾過率。

腎小球濾過率（GFR）也是對腎髒病嚴(yan) 重程度進行分期的唯一標準，我們(men) 說的慢性腎髒病（CKD）幾期，就是用腎小球濾過率來劃分的。

CKD1期：GFR>90ml/min（腎功能正常）；

CKD2期：GFR 60-89ml/min；

CKD3期：GFR 30-59ml/min；

CKD4期：GFR 15-29ml/min，也就是通俗說的重度腎衰；

CKD5期：GFR <15ml/min，或已經透析者，也就是通俗說的尿毒症。

獲得腎小球濾過率有兩(liang) 種方法：

1、計算法：根據血肌酐水平，結合患者的性別、年齡、體(ti) 重等因素，來計算腎小球濾過率，稱估算腎小球濾過率（eGFR）。電腦或者手機都有現成的計算公式，不用硬記，把指標直接錄入就能得出結果。

近年來KDIGO等提出使用基於(yu) 血肌酐與(yu) 胱抑素C的eGFR 計算公式如CKD-EPI公式去估算腎小球濾過率。

2、機器測定：目前最常用的是用ECT做腎功能顯像，一是準確，被視為(wei) 判定腎功能的金標準；二是可以分別測定兩(liang) 個(ge) 腎髒各自的腎功能。

四、CT腎動脈造影

如果發現一側(ce) 腎萎縮，或者有冠狀動脈狹窄以及全身多處動脈狹窄，或者其他證據懷疑有腎動脈狹窄者，可以做CT腎動脈造影，方法和CT冠狀動脈造影類似。

CT腎動脈造影可以判斷是否有腎動脈狹窄以及狹窄的程度，決(jue) 定是否采取腎動脈支架治療等治療措施。

五、免疫相關(guan) 指標檢查

腎髒特別容易受到自身免疫係統的攻擊發生損傷(shang) ，而常見的自身免疫性疾病比如係統性紅斑狼瘡、係統性小血管炎、風濕性和類風濕性關(guan) 節炎、強直性脊柱炎等，都會(hui) 導致腎損害。所以，發現蛋白尿後，都要做抗磷脂酶A2受體(ti) 抗體(ti) 、風濕三項、自身抗體(ti) 、免疫球蛋白、ANCA、血沉等檢查，以明確原因，鑒別診斷。

六、腎組織病理學檢查

對尿蛋白定量超過1g/24小時，或者懷疑糖尿病人同時有非糖尿病腎病的存在，或者不明原因的腎損害等，為(wei) 了明確診斷、確定病因、決(jue) 定治療措施及判定預後等，都要腎穿做腎組織病理學檢查，包括光學顯微鏡檢查、免疫熒光顯微鏡檢查和電子顯微鏡檢查等。

腎組織病理學檢查是診斷腎髒病的金標準。

盡管腎穿對明確腎病診斷、決(jue) 定治療方案、評估預後等有“一錘定音”的作用，但腎穿最大的阻力來自於(yu) 患者的誤解，比如擔心疼痛、擔心腎損傷(shang) 等。

疼痛，僅(jin) 僅(jin) 是打局麻藥時那一針的疼痛。

兩(liang) 個(ge) 腎髒一共有200～240萬(wan) 個(ge) 腎小球，腎穿一般取出30個(ge) 左右的腎小球。30個(ge) 對200多萬(wan) 而言，如同大海取水，是不會(hui) 影響大海容量的，也如同抽血檢查不會(hui) 引起低血壓和貧血一樣。

許多尿毒症患者並沒有做過腎穿，也發生了尿毒症，也充分說明疾病對腎髒的損傷(shang) ，每天“滅掉”的腎小球何止30個(ge) 甚至3000個(ge) 。

對腎髒病而言，早發現，早確診，精準治療，是避免腎髒病加重最有效的措施。



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