有人說我們(men) 一直在無止境地追求第一而渾然不覺，我們(men) 拿國民生產(chan) 總值跟美國比，拿汽車工業(ye) 跟德國比，拿機器人技術跟日本比，拿空氣質量和社會(hui) 福利跟北歐比……總之就是比完了總值比技術領先，比完了技術還要比環境、教育、壽命、幸福感……

一個(ge) 國家如果能長時間地存於(yu) 世間，那它一定具備自我提升、不滿於(yu) 現狀的品格。畢竟，總得在某一方麵依據自身資源和實力有所追求，這樣才能在世界有一席之地。

然而，每個(ge) 國家先天的資源稟賦都是不一樣的，而世界上又有那麽(me) 多領域，一個(ge) 國家是很難每樣都兼顧還每樣都領先的。一個(ge) 國家如果可以找到適合本國國情的發展道路、理念和方式，那就能夠從(cong) 某一方麵獲得突破。

譬如我們(men) 今天要說的，人均家庭醫生最多的國家，不是資本主義(yi) 的歐美，它是和我們(men) 遠隔重洋的社會(hui) 主義(yi) 兄弟——古巴。

古巴一方麵由於(yu) 農(nong) 業(ye) 產(chan) 出低下需要進口低端的農(nong) 產(chan) 品，另一方麵又由於(yu) 醫藥發展的巨大成功得以出口高端的醫療服務和醫藥產(chan) 品，他們(men) 是怎麽(me) 做到的？

這都是得益於(yu) 古巴獨特的道路，那就是采取緩進的改革，當市場化的效率優(you) 先和社會(hui) 主義(yi) 的平等理念出現矛盾時，古巴總是以平等為(wei) 重，寧願放棄效率。

譬如，古巴2009年出台新政鼓勵人們(men) 耕種閑置土地，但卻保留土地的所有權，並規定土地使用權合同年限隻有十年，到期可能續約也可能由政府收回。不願私人擁有很長的使用期，是因為(wei) 擔憂貧富過度集中到少數人受眾(zhong) 。

又譬如，古巴2014年頒布了新的外資法，允許外資進入更多領域並給予減稅待遇，但卻規定外資不能直接雇傭(yong) 古巴人，不能直接支付古巴員工工資，必須通過政府。

哈瓦那街頭

如此規定的目的也是為(wei) 了平等，為(wei) 了社會(hui) 主義(yi) 理想，古巴工資普遍很低，外資企業(ye) 的工資則很高，沒有這個(ge) 規定就會(hui) 造成貧富懸殊。古巴政府還指出，去外資企業(ye) 工作的古巴人都享受了公費教育、免費醫療的社會(hui) 主義(yi) 福利，正是社會(hui) 主義(yi) 製度使他們(men) 能夠具備星空体育官网入口网站能力和健康水平，能夠被外資企業(ye) 雇傭(yong) ，因此必須維護社會(hui) 主義(yi) 製度。

Part 01

半個(ge) 世紀的體(ti) 製探索

古巴的醫療體(ti) 製是經過半個(ge) 世紀的探索嚐試，逐漸構建成功的。在古巴革命之前，它的醫療係統曾經受到美國和法國醫學的熏陶，擁有素質相當不錯的醫生。

不過1959年古巴革命後，有一半醫生逃亡，全國隻剩下3000多名醫生，當時古巴隻有一所醫學院，裏麵隻有16名醫學教授。這些稀少的醫療資源都集中在大城市，農(nong) 村廣大地區缺醫少藥。

古巴革命的基本理念是：醫療保健是政府的社會(hui) 責任，是公民的基本權利。因此在1960年代和1970年代，政府集中力量在缺醫少藥地區建設醫院診所。這是古巴醫療體(ti) 製構建的最初階段，那時古巴醫療體(ti) 係中最精華的元素還沒有脫穎而出。

這個(ge) 最精華元素是70年代末才開始孕育成長的。1970年代國際上發展形成了一種重視初級衛生保健的共識。1978年聯合國的世界衛生組織和兒(er) 童基金會(hui) 召開大會(hui) ，發表了具有裏程碑意義(yi) 的《阿拉木圖宣言》。

《阿拉木圖宣言》，於(yu) 1978年9月12日，為(wei) 保障並增進世界所有人民的健康，由國際初級衛生保健大會(hui) 而訂立。

這個(ge) 宣言強調了初級衛生服務對保健的重要作用，並提出了“2000年人人享有這是一個(ge) 村子裏的家庭醫生診所，醫生住在樓上，診所在樓下。”的全球衛生戰略目標。雖然聯合國絕大多數成員國對實現這個(ge) 目標都做出了承諾，但真正實現了這個(ge) 目標的國家並不多，尤其在不發達國家中更是鳳毛麟角。

我們(men) 國家的赤腳醫生製度當年是被視為(wei) 發展初級衛生服務的一個(ge) 好樣板，但後來卻沒有朝這個(ge) 方向繼續走下去，而是選擇了類似東(dong) 歐的醫療改革道路。古巴則是堅定地在《阿拉木圖宣言》的道路上走了下去，不僅(jin) 實現了宣言的目標，而且在實現這個(ge) 目標的過程中發展出了很有特色的模式。

《阿拉木圖宣言》之後，古巴培養(yang) 了大量適於(yu) 從(cong) 事初級醫療工作的家庭醫生，在1984年開始了家庭醫生的試點，1986年後在全國推廣了家庭醫生製度。在古巴的醫療體(ti) 係中，家庭醫生是初級醫療服務的中堅，是最具特色的精華元素。

古巴的一處家庭醫生辦公室

古巴的家庭醫生比赤腳醫生在專(zhuan) 業(ye) 訓練方麵有了巨大提升，古巴醫學院確立了6年製的家庭醫生課綱，6年中包括18%的實習(xi) 時間，這些實習(xi) 是很科學、很有機地融入了教學進程的，譬如第一年實習(xi) 5周，第二年實習(xi) 1學期，第四年實習(xi) 6周等等。如此培養(yang) 出來的醫生，為(wei) 古巴初級醫療服務奠定了堅實的專(zhuan) 業(ye) 化基礎。

古巴給每120—150個(ge) 左右的家庭配置設立了一個(ge) 家庭醫生診所，內(nei) 有一名家庭醫生和一兩(liang) 名護士，負責這一百多個(ge) 家庭的所有成員的醫療保健。

醫生住在診所旁邊，診所就設在這些家庭附近，醫生與(yu) 他服務的人群是近鄰熟人。家庭醫生上午在診所看病，下午到病人家裏走訪出診。走訪的重點是有潛在健康危險的群體(ti) ，譬如孕婦、幼兒(er) 、老人、慢性病患者、傷(shang) 病康複期的病人等等。家庭醫生幫助他們(men) 做康複和保健活動，為(wei) 他們(men) 檢查身體(ti) ，向他們(men) 介紹醫療保健星空体育官网入口网站。很多時候家庭醫生還會(hui) 陪病情複雜的人去醫院看病，以便能更好地與(yu) 其他醫生溝通，掌握病情，幫助病人的後續治療和康複。

古巴家庭醫生的角色很像是“私人保健醫生”，不過在其他國家，這種醫生隻是極高端的人士才能享有，而在古巴的體(ti) 製中則成為(wei) “普及版”的“共享”私人保健醫生。

Part 02

“全方位”的醫療製度安排

古巴的醫療製度強調“全方位”的理念，強調醫療不應該隻針對一個(ge) 器官，甚至也不是一個(ge) 孤立的個(ge) 人，而是要考慮全方位的因素，特別是家庭、社區、周邊環境，這樣才能產(chan) 生更好的醫療保健效果。家庭醫生製度的安排就是為(wei) 了實踐這種全方位的理念，後來家庭醫生的診所還配置了心理醫生、社工人員等等，使之全方位上升到更高的專(zhuan) 業(ye) 水平。

家庭醫生不僅(jin) 負責社區的治療工作，還負責社區的預防疾病和促進健康的活動。這些活動都是通過基層社區組織展開的。古巴有兩(liang) 個(ge) 強大的基層社區組織，一個(ge) 是“保衛革命委員會(hui) ”，另一個(ge) 是“人民政權議會(hui) ”。保衛革命委員會(hui) 是1961年“豬灣危機”後建立發展起來的。豬灣危機過後，這些社區委員會(hui) 的工作逐漸轉型，從(cong) 巡邏守望轉為(wei) 組織各種社區福利活動，衛生保健就是其中之一。

家庭醫生融入社區，使得社區中的衛生保健問題很容易被發現，譬如衛生環境有哪些缺陷、居民有哪些不良的飲食習(xi) 慣、近來出現過哪些會(hui) 引起疾病的狀況……問題發現之後，家庭醫生就利用社區組織的力量，展開針對性的活動。健身體(ti) 育、戒煙谘詢、食物過敏檢測、環境衛生改善……都是家庭醫生負責的活動。

家庭醫生的工作注重預防和促進，這種注重使得醫生成就感的觀念有所轉變。以前醫生的成就感隻注重“治病”，尤其是醫治複雜的、高難度的病，名醫就是能治難病的醫生。但是，治病是使失去的健康得以恢複，而預防和促進則是使人根本不要失去健康。

這是一個(ge) 村子裏的家庭醫生診所，醫生住在樓上，診所在樓下。村中的前衛藝術家給診所做了前衛派的裝飾。

古巴的家庭醫生在預防和促進中找到了新的成就感。這種成就感植根於(yu) 社區大眾(zhong) 的實際需要，因為(wei) 人平時生的病絕大多數都不是難治的大病，並且許多難治的大病是由於(yu) 小病不治才造成的。家庭醫生的工作是在第一線和第一時間為(wei) 人解決(jue) 了治小病的問題，同時還推廣預防措施，使患小病的機會(hui) 也降低了。

社區大眾(zhong) 能夠深切體(ti) 驗到家庭醫生的工作給自己帶來的利益，他們(men) 的感激和尊敬之情會(hui) 時時流露，家庭醫生在社區中可以感受到尊敬、可以目睹到自己的工作成果帶來的社會(hui) 效益，因此他們(men) 形成了超越“專(zhuan) 家名醫”的新成就感。這種新的成就感，使得家庭醫生樂(le) 於(yu) 在社區草根的崗位上工作。

在家庭醫生製度剛剛建立的時候，曾經規定醫學院的畢業(ye) 生必須在家庭醫生的崗位上工作兩(liang) 年以後，才可以進入研究院學習(xi) 專(zhuan) 科。當時以為(wei) 很多家庭醫生會(hui) 在兩(liang) 年後離開崗位，去追求當專(zhuan) 科醫生的成就感。但是，隨著家庭醫生製度的成功發展，絕大多數的家庭醫生都留在崗位上，他們(men) 切身感受到了自己在預防和促進方麵的工作成果帶來的社會(hui) 效益，取得了被社區、被社會(hui) 認同的成就感。

Part 03

古巴醫療體(ti) 製的亮點

1990年代初期，古巴醫療體(ti) 製中最具特色的家庭醫生製度剛剛起步構建了五六年，就突然遭遇了蘇聯和經互會(hui) 解體(ti) 的沉重打擊，古巴經濟岌岌可危，外貿驟降，GDP巨跌，食品短缺……“革命精神”使古巴領導人堅持了社會(hui) 主義(yi) 道路，沒有選擇“改旗易幟”的蘇聯東(dong) 歐道路。

古巴執意加強了計劃性的公有化醫療製度，而不是在經濟壓力下“甩包袱”。當時古巴領導人認識到，在經濟重壓下，如果沒有公費醫療的支撐，人民的健康會(hui) 急劇惡化，會(hui) 造成難以挽回的影響。

家庭醫生製度在嚴(yan) 峻的1990年代獲得了擴充和完善，政府集中力量利用有限資源，盡可能地培養(yang) 醫生。醫學院堅持大量招生，醫生被大批培養(yang) 出來，到了1990年代末，古巴成為(wei) 世界上人均家庭醫生最多的國家。

進入21世紀之後，古巴的全部醫生和人口的比例也成為(wei) 世界之冠，遠高於(yu) 美國，甚至比北歐福利國家中比例最高的瑞典都高。2014年每千人的醫生數量，古巴是76，瑞典是42，美國是26，中國是17。大量人力資源投入醫療衛生領域，使古巴的醫療體(ti) 製形成了四個(ge) 很獨特的亮點。

第一是用人力解緩了藥物和設備短缺的問題。這是古巴根據自己的國情作出抉擇的結果，藥物設備需要進口，人力則可以在本國培養(yang) ，古巴利用自己政治體(ti) 製中的優(you) 勢，集中力量培育人才，造就人力資源，以人力來替代藥物。在經互會(hui) 時代，古巴是用以物易物的方式從(cong) 經互會(hui) 國家進口醫藥產(chan) 品，經互會(hui) 解體(ti) 後就需要用外匯硬通貨購買(mai) ，在經濟製裁重圍中，古巴的外匯極度短缺，根本無錢購買(mai) 。

古巴采取了以人代物的方式來破解這個(ge) 難題，它認識到，經過特殊培養(yang) 的人力，在很大程度上可以取代藥物。譬如，家庭醫生和牙醫都學習(xi) 了針灸，他們(men) 大量使用針灸，減少用藥。除了針灸，醫生還學習(xi) 其他許多替代療法。在1990年代最初使用這些替代藥物和療法的時候，原是出於(yu) 不得已，但是由於(yu) 使用這些傳(chuan) 統方法的古巴醫務人員具有優(you) 秀的現代醫學星空体育官网入口网站，竟然發生了意想不到的結果，現代人力資本投入傳(chuan) 統替代療法，轉換成了一係列傳(chuan) 統與(yu) 現代相結合的新治療保健方法。

第二個(ge) 亮點是用超量人力資源駐守在疾病可能發生的第一線，防止發病和小病變大病。在第一線除了配置大量的家庭醫生，古巴還設置了社區綜合診所，這些社區診所是和家庭醫生配套的，每15個(ge) 至40個(ge) 家庭醫生就配設一個(ge) 社區綜合診所，裏麵有各種專(zhuan) 科醫生（家庭醫生是全科醫生），以解決(jue) 家庭醫生不能解決(jue) 的問題。綜合診所是24小時全天服務，因為(wei) 它不按市場規律辦事，而是遵循醫療保健的科學規律，因此少考慮人力成本，多考慮醫療效果。

古巴的醫院房屋破舊，缺乏先進設備，很多人會(hui) 覺得古巴的醫院就像是中國的鄉(xiang) 鎮醫院。不過正是這些“鄉(xiang) 鎮醫院”，卻使得古巴的預期壽命、嬰兒(er) 和兒(er) 童死亡率等指數都比美國優(you) 異。古巴能夠取得如此成果的一個(ge) 重要原因，就是它充沛的醫療人力資源。在古巴設備欠缺的醫院中，人力資源極其豐(feng) 富，這使得古巴能夠在大量的小病上下功夫，能夠在更大量的未病者身上作預防。這種“人海戰術”是古巴取得低成本、高效益的重要原因，古巴的人均醫療成本不到美國的5%，但很多項健康指數卻比美國好。

古巴醫療機構的設備差但人員豐(feng) 富，這個(ge) 老人康複中心有治療 100 人的服務能力，但有時隻有 80 多個(ge) 病人。因此，當這個(ge) 年輕人因傷(shang) 諤要康複治療時，老人康複中心可以讓他來接受服務。

第三個(ge) 亮點是通過醫務人力資本賺取“硬通貨”、提升“軟實力”。醫務人力資源賺硬通貨主要通過兩(liang) 種途徑，第一種是古巴醫生到外國提供醫療服務。根據古巴政府的報告，2015年古巴有37萬(wan) 名醫務工作者在77個(ge) 國家進行醫療服務，主要是在拉丁美洲國家。古巴曆來倡導醫生要去缺醫少藥的地區服務，這個(ge) 原則也貫徹在對外服務方麵。賺取硬通貨的第二種途徑是國際旅遊醫療，吸引外國人來古巴治療。近年來古巴建立了一些專(zhuan) 為(wei) 外國患者治療的醫院，給古巴帶來了豐(feng) 厚的硬通貨收入。

除了硬通貨，醫務出口還賺來了軟實力，古巴向六七十個(ge) 國家派出了醫生，並非全都去賺外匯，很多是去幫助解決(jue) 缺醫少藥的問題，這種付出為(wei) 古巴外交帶來了很大好處，譬如有幾個(ge) 拉丁美洲國家，以前緊跟美國，和古巴關(guan) 係惡劣，自從(cong) 接受了古巴的醫療服務之後，與(yu) 古巴的關(guan) 係有所改善。醫務外交幫助古巴重塑國際形象，從(cong) “輸出紅色革命”到“輸出白色保健”。

第四個(ge) 亮點是醫務人力資源促進了製藥業(ye) 發展。古巴的醫與(yu) 藥之間的關(guan) 係不是“以藥養(yang) 醫”，而是“以醫促藥”。人力資源充沛的醫療製度為(wei) 研製藥物提供了資料庫和試驗基地。在家庭醫生的製度中，家庭醫生為(wei) 病人建立了完整的健康檔案，這些資料匯入社區綜合診所的資料庫，再和全國的係統連接，研發機構可以很方便地使用這些資料。病人自己的曆史、家族成員的相關(guan) 因素、社區環境的狀況……都在資料庫裏。當藥物研發出來要進行臨(lin) 床試驗的時候，由於(yu) 家庭醫生和病人之間的熟識關(guan) 係，很容易得到病人的知情配合，家庭醫生還可以近距離地觀察病人的各種反應，作出專(zhuan) 業(ye) 化的記錄，這為(wei) 藥物的研發起了很大的促進作用。

哈瓦那的一個(ge) 社區綜合診所，外表破舊但裏麵人力資源先進，這是古巴取得出色的社會(hui) 醫療效果的重要原因。

強調預防的醫療體(ti) 製推動了預防性藥物的研發。疫苗是預防性藥物，古巴的疫苗研發已達到國際領先水平。古巴獲得了很多國際專(zhuan) 利，其中有相當數量的專(zhuan) 利是歐美等發達國家頒發的。雖然美國對古巴實行嚴(yan) 格禁運，但對古巴特殊的“好藥”竟也網開一麵，譬如特別批準在美國臨(lin) 床試用古巴的腦膜炎疫苗、刺激免疫係統抗肺癌細胞疫苗等等。

Part 04

古巴模式難以複製

古巴醫療體(ti) 製正受到越來越多的重視，聯合國世界衛生組織一個(ge) 網站的首頁，用的就是哈瓦那社區綜合診所的照片，英國、荷蘭(lan) 等歐洲發達國家也派人去古巴考察，甚至還邀請古巴人員來本國幫助改進醫療製度。不過很多人也認識到，古巴模式難以複製，因為(wei) 這個(ge) 模式是和古巴的整體(ti) 社會(hui) 體(ti) 製的“國情”密切相關(guan) 的，譬如強大的社區組織、計劃性的醫學教育、非市場化的醫療資源配置等等。和古巴的社會(hui) 體(ti) 製接近的國家，比較容易學習(xi) 古巴的經驗。

從(cong) 古巴經驗來看，取得低成本、高效益的關(guan) 鍵是通過大量人力資本的投入來建立全麵的初級衛生保健網。古巴把大量的資源用於(yu) 培養(yang) 醫務人員，這種資源的配置，不是依據市場信號，而是從(cong) 科學的角度來確定人的醫療需求。醫療需求是很特殊的，異於(yu) 其他一般消費品的需求。造成這種特殊性的原因主要有三個(ge) 。

第一，生病兼有不可預測性和急需性，人不知道自己什麽(me) 時候會(hui) 生病，一旦生病卻需要馬上醫治，而醫療服務的供給又具有長周期性，如果等人生了病向市場發出需求信號，再去培養(yang) 醫生是根本來不及的，這不像需求許多其他的消費品，既可以預知，也可以等待。古巴是用科學的預測和計劃，來應對這個(ge) 問題的。

第二，預防需求具有星空体育官网入口网站性、反惰性、前瞻性的特點，人首先需要掌握了相關(guan) 的衛生星空体育官网入口网站，才可以產(chan) 生預防性需求；其次，人需要反惰性，才會(hui) 身體(ti) 力行那些“辛苦”的預防需求；人還需要有前瞻的理性，才會(hui) 把錢用在預防方麵而不是去及時行樂(le) 。好的預防製度是應該能夠針對這些特點的，古巴的醫療體(ti) 製就是如此：家庭醫生普及預防星空体育官网入口网站，甚至在星空体育官网入口网站還未被所有人掌握之前就安排預防措施，這就解決(jue) 了星空体育官网入口网站性的問題；診所近在家邊，家庭醫生出診家訪，又解決(jue) 了惰性問題；免費醫療更使缺乏前瞻性的病人不會(hui) 因金錢考慮而不做預防。

第三，收入與(yu) 疾病具有不對稱性，人在中青年時收入多、生病少，人在老年時收入少、生病多，健康的人收入多，生病的人收入少。這種不對稱，使得醫療需求在市場上會(hui) 被收入壓抑扭曲。針對這種需求的特殊性，古巴采用了以科學為(wei) 導向的、而不是以市場為(wei) 導向的醫療供給製度。古巴是根據人口、年齡等數據，以及衛生保健的科學理論來測算醫療服務的需求，把被扭曲和壓抑的需求重新顯現出來，再根據這種需求來培養(yang) 醫生，建立醫院，實行供給。

古巴的經驗有違常規，有違市場規律，它是在市場失靈的領域中開拓的一個(ge) 非常空間。在市場崇拜的大潮中，這個(ge) 領域被誤解、被忽視，使得古巴可以獨領風騷。古巴在其他領域也許有不少失誤，但在這個(ge) 特殊領域卻給世界提供了獨特的啟示。

透視古巴的經驗，人們(men) 也許會(hui) 反省：是人人擁有“普及版”的私人保健醫生重要？還是人人擁有豪華名車重要？醫院有空位而無須等候是浪費嗎？那衣服買(mai) 回家穿幾次就不再穿不是浪費嗎？哪種浪費更有害於(yu) 環境、資源、未來發展？社會(hui) 中有大量醫生好？還是有大量製造業(ye) 工人好？什麽(me) 產(chan) 業(ye) 能夠產(chan) 生健康的、可持續的高附加值？……



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